Слои подмышечной области

Кожа покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкожная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией. Собственная фасция (fascia axillaris) — более плотная у краев подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании собственную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышечной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки, а также значительная часть клетчатки подмышечной впадины. После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху (к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы). Стенки подмышечной полости передняя — mm. pectoralis major и minor; задняя — mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутренняя — латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная — медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. На передней стенки выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale, и subpectoral'e), стороны которых описаны выше (стр. 67). В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilateram). Его ограничивают: сверху — mm. subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, латерально — длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae. Латеральное отверстие называется четырехсторонним (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху — mm. m. teres major, медиально — длинная головка m. triceps, латерально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят п. axillaris и vasa circumflexa humeri posteriora. Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) a. axillaris с ее ветвями; 4) v. axillaris с ее притоками; 5) plexus brachialis с отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в образовании п. intercostobrachialis, который соединяется с п. cutaneus brachii medialis. Клетчатка подмышечной о б л а с т И сосредоточена: в стенках и между стенками подмышечной полости; под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве; во влагалище сосудисто-нервного пучка. О клетчатке передней стенки подмышечной полости (субпекторальные пространства) уже сказано на стр. 67-68. Между задней стенкой подмышечной полости (m. subscapularis) и внутренней стенкой ее (m. serratus anterior) находится так называемая предлопаточная (антескапулярная) щель, являющаяся продолжением подмышечной впадины, направленной кзади и кнутри. Клетчатка этой щели сообщается с клетчаткой подфасциального пространства. П о д фас ни ал в н о е клетчаточное пространство (spatium axillare subfasciale) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяется листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка — его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уровне spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехстороннее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. iritercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии. Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области, заложена внутри его влагалища. Последнее, как считает Н. И. Пирогов, образовано расщеплением задней стенки влагалища т. coracobrachialis, причем v. axillaris отделе на перегородкой от артерии и нервов. Вверху клетчатка, окружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (непосредственной связи с клетчаткой наружного шейного треугольника она не имеет), а по направлению книзу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осуществляется связь клетчатки подмышечной области с клетчаткой передней и задней (по ходу a. profunda brachii) областей плеча. Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов. Узлы, лежащие у латеральной стенки подмышечной впадины, кнутри от сосудисто-нервного пучка (nodi lymphatici axillares laterales)1, принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, от молочной железы. Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на пердней зубчатой мышце), по ходу a. thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы. Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici axillares subscapulares. Они принимают лимфу от кожи и мышц верхней части спины (включая лопаточную область), от плечевого сустава. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмышечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы. Следует помнить! Топографическая анатомия и оперативная хирургия в медицине - это наиболее важная информация для лечащих врачей!

1. 5. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, — верхушечные (nodi lymphatici axillares apicales; прежнее название — infraclaviculares). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, частично сосуды реберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуществляют связь между лимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль. Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius. Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой — в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter) (Д. А. Жданов). Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон, т.е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырехстороннее отверстие — в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в плечевую и подключичную область. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А. axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня. Выделяют три отдела подмышечной артерии: 1) выше малой грудной мышцы (на уровне trigonum clavipectorale); 2) позади малой грудной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на уровне trigonum subpectorale). Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, пучки plexus brachialis — выше и латерально, a. axillaris лежит между веной и пучками сплетения. К подмышечной вене примыкают спереди и изнутри подключичные (верхушечные) лимфатические узлы. В первом отделе от подмышечной артерии отходят a. thoracica suprema, разветвляющаяся в области верхних двух межреберных промежутков, и a. thoracoacromialis, ветви которой снабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел. Позади артерии находится задний пучок плечевого сплетения, латерально — латеральный пучок, медиально — медиальный пучок, отделяющий артерию от подмышечной вены. На уровне второго отдела подмышечной артерии из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы верхней конечности: из наружного пучка — п. musculocutaneus и один корешок п. medianus, из внутреннего — другой корешок п. medianus, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medialis, из заднего — nn. axillaris и radialis (самый крупный нерв плечевого сплетения). Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. troracica lateralis, идущая в сопровождении п. thoracicus longus. Третий отдел. Артерия со всех сторон окружена Нервами. Спереди к ней примыкает срединный нерв или его корешки; позади артерии находятся лучевой и подмышечный нервы. Латерально от артерии находится мышечно-кожный нерв, медиально-локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча и подмышечная вена. Как правило, вена бывает настолько широка, что прикрывает собой группу нервов, лежащих медиально от артерии, и даже достигает артерии. В третьем отделе из подмышечной артерии возникают: 1)а. subscapularis — самая мощная ветвь подмышечной артерии; 2) a. circumflexa humeri anterior; 3) a. circumflexa humeri posterior, которая направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом. A. subcapularis в сопровождении одноименных вен идет вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae), причем a. circumflexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Мышечно-кожный нерв прободает клюво-плечевую мышцу и переходит в переднюю область плеча. По передней поверхности подлопаточной мышцы проходит подлопаточный нерв (п. subscapularis) к подлопаточной и большой круглой мышцам и тыльный нерв грудной клетки (п. thoracodorsalis) к широкой мышце спины; оба нерва обычно возникают из надключичной части плечевого сплетения. Следует помнить! Топографическая анатомия и оперативная хирургия в медицине - это наиболее важная информация для лечащих врачей!