Общие вопросы топографической анатомии

Предложенный Пироговым внебрюшинный пояснично-подвздошно-паховый разрез (sectio luraboilioin-guinalis) послужил толчком к дальнейшей разработке доступов к забрюшинным органам (в этом отношении значительную роль сыграл, в частности, труд известного немецкого хирурга Барденгейера о внебрюшинном разрезе, вышедший в свет в 1887 г.), Предложенная Н. И. Пироговым костнопластическая ампутация голени создала эпоху в учении об ампутациях и послужила толчком и основой развития коснопластических операций на конечностях. В истории развития оперативной хирургии и топографической анатомии видную роль играли и некоторые выдающиеся зарубежные ученые, современники Пирогова. Наиболее крупным из них был немецкий хирург Б. Лангенбек, создатель многих способов операций, который не в пример многим зарубежным хирургам проявлял значительный интерес к топографической анатомии; его хирургическую деятельность и труды высоко ценил Н. И. Пирогов. Пироговский метод распилов нашел многочисленных последователей как в России, так и за границей. Во многих странах мира появились атласы распилов различных областей тела человека. В числе их следует прежде всего назвать классический труд последователя Пирогова — профессора Лейпцигского университета В. Брауна (Topographisch-anatomischer Atlas. Leipzig, 1872). Как в прошлом столетии, так и в настоящее время метод распилов широко применяют в тех случаях, когда необходимо выяснить точные взаимоотношения между органами. Однако не только широко применявшийся Пироговым эксперимент на трупе способствовал развитию хирургических знаний. Он осуществил в больших масштабах и эксперимент на животных, причем экспериментально-хирургическая деятельность Н. И. Пирогова составляет значительную часть его научного творчества. Еще в 1840 г. Н. И. Пирогов писал: "Я считаю,...что операция лишь тогда может рассматриваться как действительное приобретение дтя науки, когда теория этой операции прочно обоснована опытами, анатомо-физиологическими и патологоанатомическими исследованиями". Уже в диссертации о перевязке брюшной аорты выявился огромный талант Н. И. Пирогова как в постановке опытов, так и в трактовке их результатов. Ему принадлежит приоритет в ряде вопросов патологии кровообращения. Опыты Н. И. Пирогова с перерезкой ахиллова сухожилия и результаты изучения им процесса заживления ран сухожилий не потеряли научной ценности до сих пор, а опыты по изучению действия эфирных паров являются классическими. Н. И. Пирогов впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией, учением об операциях. Со времен Пирогова оба предмета ("двуединая дисциплина") преподаются на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии наших высших медицинских школ. Среди руководителей этих кафедр были видные ученые, из которых в первую очередь следует отметить профессоров Московского университета А. А. Боброва (1850-1904) и П. И. Дьяконова (1855- 1908), сыгравших важную роль в развитии научных принципов, разработанных Н. И. Пироговым. А. А. Бобров настойчиво пропагандировал взгляд, что "путь в хирургическую клинику должен быть через анатомический театр, и хирург-клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания". Теоретическое значение оперативной хирургии как дисциплины с большой глубиной было раскрыто П. И. Дьяконовым. Главная задача оперативной хирургам, по его мнению, сводится к тому, чтобы обдумать и научно исследовать новые оперативные способы, выяснить, "возможно или невозможно выполнить хирургическими приемами терапевтические запросы хирургической клиники". Решать это надо изысканиями на трупах и опытами на животных. Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии других наших университетов возглавляли крупные ученые, ставшие в дальнейшем выдающимися деятелями советской медицины. К ним относятся В. И. Разумовский (Казань), С. И. Спасокукоцкий (Саратов), разработавшие новые операции в различных областях хирургии, и др. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране после Великой Октябрьской социалистической революции, что нашло отражение в трудах В. Н. Шевкуненко, П. А. Герцена, Н. Н. Бурденко, А. В. Мельникова, А. Ю. Созон-Ярошевича, А. В. Вишневского, А. Н. Максименкова, Б. В. Огнева, В. В. Кованова и др. Усилиями многих исследователей и прежде всего В. Н. Шевкуненко и его школы было создано оригинальное учение об индивидуальной изменчивости формы и положения органов и систем человеческого тела. Огромный фактический материал, накопленный школой В. Н. Шевкуненко, позволил установить значительные различия в строении и топографии органов, а также выявить наблюдающуюся в ряде случаев корреляцию признаков, определяющих эти различия, с формой телосложения. Прикладное значение этих данных заключается в том, что они облегчают диагностику ряда заболеваний, помогают уточнить патогенез и течение некоторых патологических процессов, объяснить осложнения, возникающие в результате тех или иных операций, а также способствуют выработке рациональных оперативных доступов и приемов. Так, исследования в области сосудистой системы показали значительный диапазон изменчивости формы и ветвления артериальных и венозных стволов и тем самым обогатили наши знания в области изучения того субстрата, на базе которого развивается окольное кровообращение, т.е. вне — и внутриорганных анастомозов. Подробные данные, относящиеся к строению вен, представлены в "Атласе периферической нервной и венозной систем" (1949), вышедшем под редакцией В. Н. Шевкуненко и составленном А. С. Вишневским и А. Н. Максименковым. Возрастные различия в форме и положении органов также явились предметом изучения в исследованиях учеников В. Н. Шевкуненко. В этих исследованиях нашли дальнейшее развитие наблюдения Н. И. Пирогова и П. Ф. Лесгафта. Следует отметить, что серия работ в области изучения особенностей топографии органов у детей различного возраста выполнена сотрудниками Ф. И. Валькера, теперь — под руководством Е. М. Маргарина. Еще в 1836 г. Н. И. Пирогов писал о необходимости изучить законы изменчивости положения органов и представить хирургам диагностические признаки существующих вариаций. Но лишь после Великой Октябрьской социалистической революции изучение индивидуальной изменчивости строения и положения органов и систем человеческого тела стало на прочные научные рельсы. Возглавивший эти исследования В. Н. Шевкуненко исходил из того, что: 1) часто форма и положение органов, рассматриваемые в руководствах как нормальные, не соответствуют тому, что хирург находит на операционном столе; 2) оперативные доступы к органам разрабатываются без учета индивидуальных различий во внешнем строении и топографии органов; 3) клинические симптомы одних и тех же болезней у разных больных могут быть выражены различно и часто отличаются непостоянством. В основе учения об индивидуальной изменчивости, которое развил В. Н. Шевкуненко, лежит естественно исторический (генетический) метод исследования, разработанный на данных эмбрио — и филогенеза. Этот подход позволяет выявить как сходства, так и различия в строении органов человека и животных и понять происхождение тех особенностей строения их, которые характеры лишь для органов человека. Чтобы выявить диапазон индивидуальной изменчивости органов, необходимо расположить анатомические признаки в виде вариационного ряда, на концах которого будут находиться крайние формы строения и положения органов, наиболее удаленные друг от друга.